XForm

Kursustilmelding

Fulde navn

Adresse

Postnummer

E-mail

Mobilnummer

Er du medlem af Dansk Selskab for Bassinfysioterapi?

Arbejdspladsens navn og adresse

Hvem skal betale for kurset?

Det skal jeg selv Det skal min arbejdsplads

EAN-nummer (hvis det er en offentlig arbejdsplads, der skal betale)

CVR-nr (hvis det er en privat arbejdsplads, der skal betale)

Evt. mad-allergi. Angiv venligst, hvis du har nogen former for mad-allergi, der skal tages hensyn til.

Bemærkninger. Hvis du ikke ønsker at fremgå af en tilsendt deltagerliste, skriv det da i bemærkningsfeltet. Deltagerlisten kan fx bruges til at koordinere samkørsel. Bemærkninger, ex vedr. betaling